Coagulazione e anticoagulanti - Farmacia & Salute

Vai ai contenuti

Menu principale:

APPROFONDIMENTI SCIENTIFICI > FARMACOLOGIA > COAGULAZIONE E ANTICOAGULANTI

COAGULAZIONE E ANTICOAGULANTI.
Le tappe fondamentali della coagulazione sono rappresentate da:

  • Tromboplastina, che si forma per interazione dei vari fattori di coagulazione con le piastrine (meccanismi intrinseci) o con le cellule danneggiate (meccanismi estrinseci).


  • La Tromboplastina promuove la conversione della Protrombina o Trombina.

  • La Trombina catalizza la conversione del fibrinogeno solubile a fibrinogeno insolubile.


Una coagulazione anormale può portare ad aventi patogeni di grande rilievo; la Trombosi ad esempio è l’occlusione di un’arteria da parte di un coagulo, una passerella tessutale o un corpo estraneo che porta ad ischemia tessutale.
Le risposte secondarie del tessuto possono poi estendere la patologia al di là dell’area inizialmente interessata: l’infarto cerebrale o del miocardio sono causati infatti dalla trombosi di un vaso cerebrale o coronarico rispettivamente.
La terapia anticoagulante viene impiegata per prevenire i diretti di coagulazione.


EPARINA.

L’Eparina è un mucopolisaccaride estratto da alcuni organi quali il polmone, fegato e mucosa intestinale e si lega alla superficie delle cellule endoteliali.
La sua attività biologica richiede la presenza di un cofattore plasmatico ad attività inibitrice proteasica [Antitrombina III], che inibisce i fattori proteasici della coagulazione  formando con essi complessi stabili equimolari. In assenza di eparina, tali reazioni sono lente, mentre al contrario sono accelerate di quasi 1000 volte.
Le molecole di Eparina sono altamente attive e si legano fortemente all’Antitrombina, determinando alterazioni conformazionali dell’inibitore: tali modifiche espongono il suo sito attivo per una più rapida interazione con le proteasi  (i fattori attivati dalla coagulazione).
L’eparina catalizza la reazione antitrombina-proteasi senza essere consumata e dopo la formazione del complesso, viene resa di nuovo disponibile per legarsi a nuova Antitrombina.


EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE

Le eparine a basso peso molecolare sono ampiamente utilizzate per la prevenzione e la terapia della malattia tromboembolica venosa. In genere le indicazioni per la profilassi ( prevenzione) della trombosi includono: chirurgia generale toraco-addominale, chirurgia ginecologica, neurochirurgia,artroprotesi d'anca o del ginocchio, frattura del femore, ictus, traumi midollari spinali, presenza di cateteri venosi centrali e diverse malattie internistiche.
In tutte queste condizioni i pazienti sono a rischio di trombosi venosa profonda (che quasi sempre interessa le vene profonde delle gambe) e della sua complicanza più temibile, l'embolia polmonare acuta.
In tutte queste condizioni cliniche le eparine a basso peso molecolare si sono dimostrate almeno altrettanto efficaci dell'eparina standard non frazionata o della terapia anticoagulante orale con dicumarolici; inoltre hanno dimostrato di essere anche sicure poiché gli effetti collaterali non sono risultati essere più frequenti e/o più gravi rispetto alle altre forme di terapia anticoagulante.
Il vantaggio principale delle eparine a basso peso molecolare è quello di poter essere somministrate per via sottocutanea in una o due somministrazioni giornaliere dallo stesso paziente al proprio domicilio, usando dosi fisse proporzionate al peso corporeo del soggetto, senza necessità di controlli di laboratorio, tranne che in casi particolari.
L'eparina standard deve essere invece somministrata per via endovenosa continua in ospedale per 10-15 giorni o sottocute tre volte al giorno e, al pari della terapia anticoagulante, necessita di frequenti controlli di laboratorio dell'aPTT (tempo di tromboplastina parziale attivato), uno dei test della coagulazione utilizzati per valutare l'efficacia della terapia anticoagulante e prevenire un'eccessiva "scoagulazione" che può essere fonte di emorragie a volte fatali.
Per il loro particolare meccanismo d'azione, le eparine a basso peso molecolare sembrano causare minori emorragie ed un minor tasso di piastrinopenia da eparina, una complicanza apparentemnte paradossale ma che può essere molto grave.
Lo svantaggio principale delle EBPM è il loro costo elevato. Tuttavia, consentendo di curare un numero sempre crescente di pazienti al proprio domicilio, senza compromettere l'efficacia della terapia e, soprattutto, la sicurezza del paziente, questi farmaci possono garantire un consistente risparmio dei costi sull'ospedalizzazione che può compensare la maggiore spesa farmaceutica.
Inoltre, è indubbio che il trattamento domiciliare può essere più gradito dalla maggioranza dei pazienti rispetto al ricovero ospedaliero
Al momento in Italia sono dispensate dal SSN le seguenti eparine a basso peso molecolare,: enoxaparina, dalteparina, nadroparina, parnaparina, reviparina, tanziparina ognuna delle quali ha le sue proprie indicazioni che possono differire dalle altre. Ma è probabile che nel frattempo la famiglia delle EBPM si sia allargata con l'arrivo di qualche altro membro.

L’ Enoxaparina è una delle varie frazioni dell’eparina a basso PM ed è stata approvata dalla FDA per la prevenzione primaria della trombosi venosa profonda dopo chirurgia estetica dell’anca.

L’Eparina pertanto è il farmaco di scelta nelle Trombosi e nell’Embolismo, viene somministrata per via parenterale in quanto per via orale non è efficace.
È un farmaco poco tossico e raramente dà reazioni di ipersensibilità, sebbene vi sia sempre presente il rischio di emorragie.
L’eparina non va somministrata o richiede molta cautela in pazienti affetti da ipertensione grave, insufficienza renale, pericardite, ulcera gastrica e duodenale, gravidanza.
Il suo effetto può essere antagonizzato dal solfato di Protamina, che forma con essa un complesso inattivo.





CUMARINICI (Warfarin, Dicumarolo)
Hanno una struttura simile a quella della vitamina K, con cui competono inibendo la sintesi epatica dei fattori VII, IX e X: per questo hanno un’azione a lenta insorgenza che rilette il tempo necessario per lo smaltimento dei fattori già sintetizzati. Gli anticoagulanti Cumarinici bloccano la gcarbossilazione di alcuni residui glutammici della protrombina e dei fattori VII, IX, X , a cui segue l’incompletezza delle molecole che risultano pertanto biologicamente inattive per la coagulazione.
Detta carbossilazione proteica è fisiologicamente accoppiata alla deattivazione ossidativa della vitamina K : gli anticoagulanti Cumarinici prevengono il metabolismo della vitamina K epossido alla rispettiva forma idrochinonica attiva.



L’azione del
Warfarin richiede un tempo di latenza di 8-12 ore: l’effetto anticoagulante è la risultante di un’inibizione parziale della sintesi e degradazione invariata dei 4 fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K; l’effetto antitrombinemico risulta dalla velocità di degradazione di questi ultimi a livello circolante.
Il Warfarin attraversa facilmente la barriera placentare e può determinare affezioni emorragiche nel feto; le proteine fetali, inoltre, con residui gcarbossiglutammici evidenziate nel tessuto osseo e nel sangue possono essere interessare dal Warfarin.
Il farmaco in tal modo può determinare gravi malformazioni apparenti alla nascita per difetti di formazione delle ossa e pertanto non deve mai essere somministrato in gravidanza.

Gli anticoagulanti orali sono preferiti nelle terapie a lungo termine, sono utilizzati nelle tromboflebiti, nell’infarto del miocardio e nella profilassi della trombosi; numerosi farmaci interagiscono con essi:

  • Salicilati, Androgeni, Clofibrato, Cimetidina, Verapamil ne potenziano l’azione.

  • Fentolamina, Griseofulvina ne diminuiscono l’azione per induzione del metabolismo epatico.

  • Alcuni antibiotici riducono la flora intestinale che produce vitamina K e  potenziano l’azione degli anticoagulanti orali.

Antagonisti della Vitamina K vengono impiegati raramente a causa delle loro proprietà farmacologiche meno favorevoli e per la loro maggiore tossicità: tra questi abbiamo il Dicumarolo, Fenindione, Difenadione.


FIBRINOLITICI.
L’Eparina e gli Anticoagulanti orali prevengono la formazione di trombi, ma non lisano quelli già formati, azione svolta invece dai Fibrinolitici (Streptochinasi, Urochinasi): essi agiscono attivando il Plasminogeno endogeno e trasformandolo in Fibrinolisina, enzima proteolitico che agisce sulla fibrina.
L’associazione dei Fibrinolitici con anticoagulanti e/o antiaggregante non aumenta l’efficacia terapeutica, ma solo i rischi, quindi bisogna operare con cautela nei pazienti in trattamento con Eparina o Dicumarolici.
Tra gli effetti collaterali vi sono reazioni allergiche o febbrili, disturbi intestinali e rischio di emorragia.

La Streptochinasi è una proteina sintetizzata dai Streptococchi che interagisce a livello del proattivatore del plasminogeno: il complesso enzimatico catalizza la trasformazione del plasminogeno inattivo a plasmina attiva.

L’Urochinasi è un enzima di provenienza umana e viene sintetizzato a livello del rene e agisce come la Streptochinasi; la presenza nel plasma di inibitori della plasmina preclude l’impiego diretto di quest’ultima.

L’Anistreplasi (complesso attivatore del plasminogeno/Streptochinasi) consiste di un plasminogeno umano purificato e di Streptochinasi batterica acilata per proteggere il sito attivo dell’enzima: il gruppo Acilico si idrolizza spontaneamente dopo la somministrazione, liberando il complesso Streptochinasi attivata – proattivatore.



ANTIAGGREGANTI PIASTRINICI.
Vengono solitamente usati nelle vasculopatie cerebrovascolari: appartengono a tale gruppo:

  • Acido Acetilsalicilico, agisce mediante inibizione irreversibile della COX piastrinica che porterebbe alla formazione di Trombossano, un agente pro aggregante.


  • Dipiridamolo, agisce aumentando la formazione di AMPc (con attività antiaggregante) ed inibendo il trasporto di Adenosina (potente aggregante) attraverso le membrane delle piastrine e dell’endotelio; viene impiegato nei trapianti renali, nei portatori di protesi valvolari cardiache e nella prevenzione della recidiva di infarto.




  • Sulfinpirazone agisce aumentando la sopravvivenza piastrinica (le piastrine vivono per circa 10gg), ne riduce l’adesività, ne inibisce l’aggregazione e la reazione di Release (estrusione del contenuto dei granuli).




 
Torna ai contenuti | Torna al menu