Diuretici - Farmacia & Salute

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DIURETICI

I diuretici abbassano la pressione arteriosa attraverso il depauperamento di sodio e la riduzione della volemia. In particolare molti di essi agiscono su specifiche proteine di trasporto situate sulla membrana della superficie luminale delle cellule epiteliali dei tubuli renali (diuretici dell'ansa, tiazidici, amiloride, Triamterene).
Altri agiscono con meccanismo osmotico, impedendo il riassorbimento di acqua (Mannitolo), attraverso l'inibizione enzimatica (Acetazolamide) o interferendo con recettori ormonali presenti sulle cellule epiteliali del rene.

Dopo 6-8 settimane la gittata ritorna ai valori normali e diminuiscono le resistenze periferiche. I diuretici abbassano la pressione arteriosa di 10-15mmHg e si rivelano ottimi farmaci nei casi di ipertensione lieve o moderata; nei casi di grave ipertensione sono impiegati in associazione con farmaci simpaticolitici e vasodilatatori.
La reattività vascolare (vasocostrizione o vasodilatazione) viene diminuita da quest'ultimi e il sistema vascolare viene a comportarsi come un "tubo" di diametro costante, con la conseguenza che la PA diventa particolarmente sensibile al volume ematico circolante.

Possiamo classificare i diuretici in base al sito di azione sul tubulo renale:

  • TUBULO PROSSIMALE:  Acetazolamide: agisce bloccando il riassorbimento del bicarbonato, mediante blocco dell'anidrasi carbonica.


  • ANSA DI HENLE: nel segmento sottile discendente, la presenza di soluti non diffusibili come Glucosio, Mannitolo, si opporrà al riassorbimento di acqua aumentandone il flusso verso siti più distali. Nel segmento spesso vi è il riassorbimento di NaCl dal lume ed è impermeabile all'acqua (segmento "diluente"); il meccanismo di riassorbimento è di cotrasporto Na+/K+/2Cl- e il trasportatore è selettivamente bloccato dai "diuretici dell'ansa" Furosemide e acido Etacrinico.  


  • TUBULO DISTALE: viene riassorbito meno NaCl che nel tratto ascendente dell'ansa di Henle; è un segmento impermeabile all'acqua e quindi il riassorbimento di NaCl diluisce il liquido tubulare.  Na+ e Cl- sono contemporaneamente trasportati e tale trasporto è distinto dal cotrasporto Na+/K+/2Cl -; il trasportatore è bloccato dalle Tiazidi.


  • TUBULO COLLETTORE: è responsabile del 2-5% del riassorbimento di NaCl; è estremamente importante per la quantità finale di Na+ nell'urina ed è il sito sul quale agiscono i mineralcorticoidi; inoltre tale segmento è quello che "decide" il volume finale ed è anche il sito principale della secrezione di potassio dal rene.                      

  
Nel tubulo collettore il riassorbimento è diverso rispetto gli altri tratti: abbiamo le cellule principali, deputate al riassorbimento di Na+, K+, H2O, e le cellule intercalate, siti principali di secrezione dei protoni.
Le membrane delle cellule principali sono dotate di "canalicoli" distinti per il sodio e per il potassio, in cui predomina il riassorbimento per il sodio, che viene poi trasportato al sangue mediante una ATPasi Na+/K+.
Il potenziale elettrico negativo intraluminare guida il ritorno di Cl- nel sangue per via paracellulare e la fuoriuscita del potassio dalle cellule.
I diuretici agiscono a monte del tubulo collettore aumentando la quantità di sodio che vi arriva e la secrezione del potassio.
Il riassorbimento del sodio e la secrezione del potassio sono regolati dall'aldosterone, un ormone steroideo che agisce sulla trascrizione genica e incrementa l'attività sia dei canali della membrana apicale che l'ATPasi Na+/K+.
Inoltre è importante anche l'azione dell'ADH: il tubulo collettore e il dotto sono impermeabili all'acqua e viene prodotta urina diluita in mancanza di esso.



ACETAZOLAMIDE   (Diamox)




L'anidrasi carbonica catalizza la deidratazione dell' H2CO3 coinvolta nel riassorbimento del bicarbonato; gli inibitori di questa, bloccando tale riassorbimento, provocano diuresi di bicarbonato e riduzione delle sue riserve nell'organismo.
Nell'Acetazolamide il gruppo SO2NH2 è essenziale per l'attività: sostituzioni alchiliche su questo bloccano gli effetti sull'anidrasi carbonica.
L'inibizione di questa deprime il riassorbimento del bicarbonato nel tubulo prossimale di circa l'85%; una certa quantità di bicarbonati però può essere ancora riassorbita in altri siti del nefrone e pertanto si assiste ad una inibizione del 45% circa dell'intero riassorbimento totale. Si ha una significativa perdita di HCO3- e ciò può portare anche a casi di acidosi metabolica ipercloremica, in quanto aumenta il riassorbimento di NaCl.
Le principali applicazioni cliniche dell' acetazolamide sono dirette al trasporto dei bicarbonati dipendente dall'anidrasi carbonica in siti extrarenali (corpo ciliare dell'occhio che secerne HCO3- nell'umor acqueo).

L'inibizione dell'anidrasi carbonica (AC) può essere usata:

  • Nel GLAUCOMA, in cui riduce la formazione di umor acqueo e diminuisce la pressione endoculare;

  • ALCALINIZZAZIONE DELLE URINE: l'acido urico e la cistina sono insolubili nelle urine acide; con inibitori dell'AC si ha un maggior escrezione urinaria di bicarbonati e di acidi deboli con l'acetazolamide.

  • ALCALOSI METABOLICA: il persistere di questa è conseguenza della riduzione dei livelli corporei di potassio e del volume intravascolare.


Tra i casi di tossicità che si possono avere con l'uso di inibitori di AC abbiamo l'acidosi metabolica ipercloremica , la formazione di calcoli renali (fosfaturia e ipercalciuria), perdita di potassio renale, sonnolenza e parestesie.
L'impiego degli inibitori dell'AC è controindicato in pazienti con cirrosi epatica; l'alcalinizzazione delle urine riduce la capacità di trattenere NH4+ e può contribuire allo sviluppo dell'encefalopatia epatica.


FUROSEMIDE (Lasix, Spirofur, Lasitone)




Farmaco  "diuretico dell'ansa" che  il riassorbimento di NaCl nel tratto ascendente dell'ansa di Henle.

La Furosemide è un derivato della sulfonamide: ha un gruppo COOH in posizione meta rispetto al radicale NH2SO2. La sua funzione è quella di inibire il cotrasporto Na+/K+/2Cl- riducendo cosi il riassorbimento sia di Na+ che di Cl- e il potenziale attraverso il tubulo normalmente positivo per il ricircolo del potassio.
L'inibizione del trasporto attivo di NaCl produce un concomitante aumento dell'escrezione di Mg2+ e Ca2+, forse a causa della riduzione della positività, e ciò provoca una ipomagnesia che può essere anche grave in alcuni pazienti.
Si può dimostrare inoltre che la FUROSEMIDE aumenta il flusso ematico renale e induce sua ridistribuzione nella corticale renale; inoltre essa migliora la congestione polmonare e riduce le pressioni di riempimento del Ventricolo sinistro.


INDICAZIONI:

  • edema polmonare acuto, altre condizioni edematose e ipercalcemia acuta;

  • iperkalemia (aumentano l'escrezione del potassio)

  • insufficienza renale acuta

  • overdose di anioni (bromuro, fluoruro, ioduro sono riassorbiti   nella branca ascendente spessa: i diuretici sono utili nel trattamento di avvelenamenti di questi ioni).


TOSSICITA':

  • Alcalosi metabolica ipokalemica: i diuretici dell'ansa aumentano le quantità di sale ed acqua in arrivo al tubulo collettore e quindi aumentano la secrezione di potassio e H+, causando alcalosi.

  • Ototossicità: reversibile

  • Iperuricemia

  • Ipomagnesemia.

  • Reazioni allergiche


L'uso di diuretici dell'ansa è controindicato in pazienti sensibili ad altre sulfonamide e con cirrosi epatica, insufficienza renale e cardiaca congestizia.


IDROCLOROTIAZIDE (Esidrex)




Le tiazidi inibiscono il riassorbimento di NaCl dal sito luminale delle cellule epiteliali nel tubulo contorto distale. Il trasporto di sodio e cloro sembra essere contemporaneo, elettricamente neutro e distinto dal trasportatore dell'ansa di Henle.
Nel tubulo contorto distale vi è un riassorbimento attivo di ioni calcio modificato dall'ormone paratiroideo: mentre nell'ansa di Henle i diuretici inibiscono il riassorbimento di calcio, qui le tiazidi lo aumentano, conseguentemente all'abbassamento del contenuto di sodio. Si può avere cosi una ipercalcemia.

INDICAZIONI: ipertensione, insufficienza cardiaca congestizia , nefrolitiasi, diabete insipido nefrogeno
TOSSICITA': alcalosi, iperlipidemia (aumento del colesterolo sierico ed LDL).







 
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